大连易欣铸钢厂“12·14”一般灼烫事故调查报告
发布:2026-05-29 09:37:57
2024年12月14日，大连易欣铸钢厂在对改建的中频炉试运行过程中发生一起灼烫事故，造成1人死亡，4人受伤。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故调查处理条例》等有关法律法规，瓦房店市人民政府成立由市应急局、市总工会、市公安局、元台镇人民政府等单位组成的大连易欣铸钢厂“12·14”一般灼烫事故调查组，对事故开展调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问调查和技术分析，查清了事故原因、性质和责任，提出对有关人员、单位相关责任的处理意见和事故防范整改措施建议。
经调查认定，大连易欣铸钢厂“12·14”一般灼烫事故是一起因企业违规作业造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
大连易欣铸钢厂，统一社会信用代码：91210281726024829A，类型：个人独资企业，成立日期：2001年3月9日，目前营业执照发放日期2023年10月18日，地址：瓦房店市元台镇后元台村，投资人：万某军。经营范围：一般项目：黑色金属铸造；有色金属铸造；铸造机械制造；铸造机械销售;铸造用造型材料生产;铸造用造型材料销售;模具制造；模具销售;冶金专用设备制造;冶金专用设备销售;金属材料制造；金属材料销售;通用设备制造(不含特种设备制造);机械零件、零部件加工；机械零件、零部件销售;通用零部件制造;金属加工机械制造;金属切割及焊接设备制造;金属切割及焊接设备销售；货物进出口;技术进出口。
（二）中频炉改建项目情况
大连易欣铸钢厂因生产需要，决定对原4T的中频炉实施改建，因投资额度较低（购置金额14.7万元），不符合企业投资项目备案条件。
2024年12月7日，大连易欣铸钢厂员工自行完成对新中频炉底基施工整理（基础部分未动，仅加了围档），12月9日电炉制造商山东鑫泰电炉有限公司将涉事中频炉（合格证显示出厂日期是2024年12月3日，执行标准JB/T4280-2004）运至大连易欣铸钢厂，并指导卸车与组织安装，以上工作均由大连易欣铸钢厂员工在12月13日前完成。
（三）事故发生经过
2024年12月13日晚，大连易欣铸钢厂法人万某军、铸造班长王某海，对改建完成的中频炉建设项目试运行调试，发现有故障(通电后，接线电缆就被吸到炉上),就停止调试。12月14日中午，大连易欣铸钢厂厂长于某成电话通知王文海到厂试炉，王某海电话通知炉工王某龙到厂试炉。13时许，大连易欣铸钢厂万某军、于某成组织、山东鑫泰电炉有限公司人员指导，开始试炉，运行中再次出现相同故障，停机后、采取强制固定电缆的方法（用木棍别住）后继续试炉运行，15时24分许，突然发生中频电炉喷爆，当场导致在炉台上方的5人不同程度受伤。
（四）事故现场情况
事故发生在大连易欣铸钢厂铸造区域，事发后组织专家对现场勘查发现：受喷爆影响炉体正前方、外部钢板及炉体下部被击穿，炉后侧管路被烧穿，炉内出铁口被击穿，炉体外部钢架被冲击变形。
（五）人员伤亡和经济损失情况
事故造成1人死亡，4人受伤，直接经济损失约497万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报响应及应急处置情况
事故发生后，企业分别打“110、119”救援电话，企业人员组织对厂房内的明火实施扑救。元台镇政府安监站工作人员于15时50分许到达事故现场，指导企业保护现场、疏散员工，防止次生灾害发生。12月15日市应急局、元台镇政府联合向企业下达了停业整顿通知书。
（二）医疗救治和善后情况
15时40左右，瓦房店市中心医院救护车到达企业，将伤者5人转送至大连市第四人民医院救治,其中于某成因烧伤及其并发症于2024年12月17日死亡，伤者王某海于2025年3月14日出院回家康复，伤者万某军于2025年3月14日死亡，伤者万某贤（法人万某军的哥哥，当时到厂帮忙）于2025年3月27日出院回家康复，伤者王选龙目前仍在医院做康复治疗。事故当日该企业立即停业，后续无次生灾害发生，能够积极筹款治疗。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，该企业能够立即实施应急救援，将伤者送往医院进行抢救，并及时向属地政府报告。经评估，本起事故信息报送及时，现场应急救援处置有效。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
本次事故直接原因是改建的中频炉在试炉过程中有水浸入炉衬，与熔融金属接触，造成中频炉喷爆。
（二）公安机关对中频炉产品质量的调查情况
经瓦房店市公安局食药侦大队调查，中频炉的生产商山东鑫泰电炉有限公司销售伪劣产品罪不能确定。
（三）其他可能因素排除
根据对现场水系统排查、资料采集、调查询问、综合分析，排除外部物体等侵入造成炉体喷爆，排除水质问题原因。
（四）间接原因分析
1、未履行“建设项目安全管理”的相关规定。该企业在对涉事故中频炉的改建项目中（含调试运行），未按照《中华人民共和国安全生产法》《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》《辽宁省建设项目安全设施监督管理办法》的要求进行安全评价，未编制安全设施设计专篇，未制定可靠的安全措施而实施中频炉改建项目的试运行作业，导致喷爆灼烫事故发生。
2、安全教育培训不到位。企业改建新中频炉期间，未能了解、掌握新设备的安全技术特性，未按照《中华人民共和国安全生产法》《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》规定的要求，对涉中频炉作业的从业人员进行专门的安全培训。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员
于某成，男，大连易欣铸钢厂厂长，未有效履行安全管理职责，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未采取有效防护措施，未及时组织消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有重要责任。因其在事故中死亡，故不予追究。
（二）对事故责任人员的追究责任建议
万某军，男，大连易欣铸钢厂投资人、实际控制人。未有效履行安全管理职责，未按照规定对中频炉的改建项目进行安全评价，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未采取有效防护措施，未及时组织消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第九十五条、《刑事诉讼法》第十六条的规定，应当给予行政处罚，因其已死亡，建议不再对其予以行政处罚及追究其刑事责任。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议
大连易欣铸钢厂未履行建设项目安全管理的相关规定，未进行安全评价，未编制安全设施设计专篇；未按照规定对从业人员进行专门的安全教育和培训，未制定可靠的安全措施，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由瓦房店市应急局依法给予其行政处罚。
五、事故整改和防范措施
（一）全面提高安全生产意识
提高安全生产意识并增强事故预防和应急处置能力是企业持续发展的重要保障，习近平总书记反复强调，发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线。这个观念一定要牢固树立在企业管理者的意识中。大连易欣铸钢厂要真正树立安全第一、预防为主的思想，坚定不移坚持人民至上、生命至上的理念，严格贯彻落实安全生产的法律法规，强化安全生产主体责任落实，以“时时放心不下”的责任感抓好安全生产，切实提高安全隐患排查和应急处置能力。
（二）严格落实教育培训制度
大连易欣铸钢厂要严格落实安全教育培训制度，特别是企业的安全管理人员（主要负责人、安全员）要懂工艺、懂设备，要根据现行国家、行业安全技术标准规范、设备的使用设计说明书、制造资料，强化设备使用环节安全管理，完善工艺技术规程、岗位安全操作规程，加大对从业人员特别是重点岗位（铸造作业）人员的安全培训力度，要让现场操作人员懂安全、会应急、强化现场安全管理，提高人员的安全管理水平，切实做到人人懂安全、个个会应急。
（三）全面加强安全生产管理
大连易欣铸钢厂要深刻汲取事故教训，举一反三，深刻剖析安全生产工作中存在的深层次问题。一要强化全员责任制的落实，企业主要负责人要依法履行职责，担负起安全生产责任，抓好各项安全生产制度的落实；二要扎实开展隐患排查治理，要通过组织专业技术团队、聘请第三方专业机构等方式对企业的生产现状进行一次全面体检，加强对炉、熔融金属等生产环节和作业场所的风险及事故隐患排查力度，严防在“情况不明”的状态下生产运行，坚决消除事故隐患；三要根据企业实际编制切实可行的应急预案和现场处置方案，如实开展应急演练，有效应对各类突发事件，主要负责人要亲自指挥、全员参与、不落一人，确保企业安全生产。
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