大连昱昇矿业集团有限公司一矿“8·22”一般机械伤害事故调查报告
发布:2026-05-29 09:36:47
2023年8月22日，大连昱昇矿业集团有限公司在瓦房店市万家岭镇大连昱昇矿业集团有限公司一矿东采区进行开采作业时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
事故发生后，企业瞒报。2025年4月21日，群众信访投诉，经瓦房店市应急管理局，初步调查，情况属实。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故调查处理条例》等有关法律法规，瓦房店市人民政府成立由市应急局、市总工会、市公安局、瓦房店市万家岭镇人民政府等单位组成的大连昱昇矿业集团有限公司一矿“8·22”一般机械伤害事故调查组，对事故开展调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问调查和技术分析，查清了事故原因、性质和责任，提出对有关人员、单位相关责任的处理意见和事故防范整改措施建议。
经调查认定，该起事故是一起因个人安全意识淡薄、企业安全管理存在缺陷造成机械伤害的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
大连昱昇矿业集团有限公司（以下简称昱昇公司）
统一社会信用代码：91210200559839288K，类型：有限责任公司（自然人独资），营业期限：2010年10月26日至2030年10月25日，地址：辽宁省瓦房店市万家岭镇马屯村赵屯，法定代表人：张某，经营范围：矿山开采，矿石加工、经销。下属一处非煤露天矿山，即昱昇公司建筑用石材一矿（以下简称昱昇公司一矿）。
昱昇公司一矿矿区位于瓦房店市万家岭镇马屯村赵屯，矿长：张某，全面负责一矿工作。该矿设计采用露天开采，现状矿山采用自上而下水平分层式开采法开采。
《采矿许可证》，证号：C2102812011087130116902，开采矿种：建筑用花岗岩，开采方式：露天开采，生产规模：65万立方米/年，有效期限：2015年12月18日至2043年12月18日。
《安全生产许可证》，证号：（辽）FM安许证字〔2022〕YB041008L,许可范围：建筑用花岗岩露天开采，有效期：2022年5月27日至2025年5月26日。
（二）事故发生经过
2023年8月22日7时20分许，昱昇公司一矿绳锯工章某定（死者）带着一把工作用的大剪刀到自己的工作区域工作，路过苏某区、章某廷操作的金刚石串珠绳锯机（以下简称绳锯机）工作区域时，摔倒到运转的金刚石锯绳上，随身带的剪刀碰到金刚石锯绳，导致金刚石锯绳断开，打到章诗定的左大腿内侧。
（三）事故现场情况
事故发地点位于昱昇公司一矿东采区一期2号露天采场。绳锯机，型号：DWS-55M-8.5N,总功率：58kW,主电机转速：850rpm,主电机线速度：0-40m/s。
经现场勘察及事发时目击者讲述现场情况：绳锯机，有两个辅助导轮，距离地面高度约0.2米，作业时，导轮转动，带动锯绳转动做水平切割，绳锯机作业区域四周未全覆盖设置安全防护网；事发前，章诗定从绳锯机边近距离走过，绳锯机作业区域未设置“当心机械伤人”的警示标志。
（四）人员伤亡和经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约140.8万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报响应及应急处置情况
事故发生后，现场工人苏某区看到章某定左侧大腿大量出血，立即用细的电线捆扎住章诗定左侧大腿，为其止血，紧急包扎处理后，昱昇矿业送医车辆到达现场，工人将章某定抬到车上，班长章某林跟随一起，并拨打120派车急救，伤者于8时00分在瓦房店市得利寺镇蔡房身转至120救护车，120救护车将伤者送往瓦房店市中心医院抢救。
（二）医疗救治情况
8时20分左右，章某定被120救护车送至瓦房店市中心医院抢救；14时19分，术后转至ICU病房继续抢救治疗，21时07分，章某定经医治无效死亡。
（三）事故瞒报和善后情况
事发当日，昱昇公司法人张某在北京出差，在伤者准备送医抢救时，司机徐某电话向其报告事故情况，得知事故情况后，张某答复要第一时间全力抢救。当日告知昱昇公司一矿矿长张某，其在外地不便报告，让张某按程序报告事故情况。张某因判断送医救治及时，未料到章某定会去世，未按程序向属地乡镇政府、瓦房店市应急管理局等有关部门上报章某定受伤、死亡情况。已实质构成瞒报事故行为。
事故发生后，昱昇公司法人张某委托王某阳与章某定家属进行协商，2023年8月27日，达成赔偿协议，赔偿总金额135万元，并已完成赔偿。
（四）应急处置评估情况
事故发生后，现场作业人员立即实施应急救援，将章某定第一时间送往医院进行抢救，昱昇公司未及时向应急部门报告。经评估，现场应急救援处置有效。
（五）事故核查情况
2025年4月21日，瓦房店市应急管理局收到信访投诉事项，投诉反映“瓦房店市万家岭镇的大连昱昇矿业集团有限公司一矿在2023年8月22日发生一起生产安全事故，致使一人死亡，事情发生后，该公司未向瓦房店市应急局报告”。瓦房店市应急管理局初步调查核实，情况属实。报请瓦房店市人民政府成立事故调查组，经事故调查组调查核实，章某定系因机械伤害经医治无效死亡。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
绳锯工章某定因机械伤害造成左侧大腿动脉损伤，失血过多，经医治无效死亡。
（二）其他可能因素排除
根据事故调查组调查询问、综合分析，以及现场采集资料判断，现场无突发灾害及其他影响因素，未发现人为故意情况，排除他杀。
（三）间接原因分析
1.安全教育培训不到位。昱昇公司未保证从业人员熟悉本岗位的安全操作规程和掌握工作环境的风险因素及控制措施。
2.安全操作规程不健全、不完善。昱昇公司制定了《切割工安全操作规程》，但安全操作规程未明确安全防护装置或采取防护措施需要达到的具体标准。
3.事故隐患排查不彻底。昱昇公司在日常安全生产检查与隐患排查中，发现类似隐患，但未能及时杜绝同类事故隐患重复出现，且未对事故隐患排查治理情况向从业人员通报，未让从业人员都吸取教训，引起重视。
4.安全防范措施落实不到位。事发时运行的绳锯机防护网不符合防护要求，未起到防护作用；未在有较大危险因素的作业的作业场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员
章某定未按照昱昇公司双机制建设中《风险告知卡》分离（切割作业）风险的管控措施要求，在绳锯机工作状态下，近距离从绳锯机旁走过，摔倒在运转的绳锯机金刚石锯绳上，导致事故发生。因其在事故中死亡，故不予追究。
（二）对该起瞒报事故有关责任人员的行政处罚建议
1.张某，女，群众，昱昇公司法定代表人。事故发生后，在伤者抢救、死亡、赔偿过程中及后期均未向属地乡镇政府、瓦房店市应急管理局等有关部门报告，已实质构成瞒报事故行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第二款的规定，建议由瓦房店市应急管理局依法给予张某行政处罚。
2.张某，男，群众，昱昇公司一矿矿长，全面负责一矿工作。未认真履行主要负责人安全生产管理职责，（1）督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由瓦房店市应急管理局依法给予张某行政处罚。（2）事故发生后，瞒报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第一款、第二款的规定，建议由瓦房店市应急管理局依法给予张某行政处罚。
3.翟某霖，男，群众，昱昇公司安全员，协助矿长开展安全生产工作，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由瓦房店市应急管理局依法给予翟某霖行政处罚。
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议
昱昇公司。（1）未认真落实安全生产主体责任，安全管理不到位，安全培训教育不到位，隐患排查治理不彻底，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由瓦房店市应急管理局依法给予昱昇公司行政处罚。（2）瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定，建议由瓦房店市应急管理局依法给予昱昇公司行政处罚。
（四）其他处理建议
1.苏某区，男，群众，昱昇公司绳锯工，违反操作规程，现场安全防护网没安装到位，对事故发生负有责任。依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议昱昇公司依据公司相关规定，对苏某区做出相应处理，在收到事故结案批复后45日内，将处理情况报市应急管理局。
2.章某廷，男，群众，昱昇公司绳锯工，违反操作规程，现场安全防护网没安装到位，对事故发生负有责任。依据《辽宁省生产安全事故报告和调查处理实施办法》（辽政发〔2007〕29号）第二十九条第二款“对事故单位负责人及其他责任人员的行政处分，由事故发生单位或有关主管部门实施”的规定，建议昱昇公司依据公司相关规定，对章某廷做出相应处理，在收到事故结案批复后45日内，将处理情况报市应急管理局。
五、事故整改和防范措施
（一）全面提高安全生产意识
提高安全生产意识并增强事故预防和应急处理能力是企业持续发展的重要保障。习近平总书记反复强调，发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线。这个观念一定要牢固树立在企业管理者的意识中，企业必须要强化安全生产主体责任落实，以“时时放心不下”的责任感抓好安全生产，严格落实管理制度，切实提高安全隐患排查和应急处置能力。
（二）强化依法办矿意识
矿山主要负责人必须增强法制意识，树牢依法办矿、依法管矿的理念，按照法律法规及行业标准要求，认真修订完善公司安全管理制度及操作规程，并严格执行；按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求，及时、如实报告生产安全事故，严禁迟报、谎报或隐瞒不报。
（三）强化高风险作业安全防护
昱昇公司要深刻吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任，公司的机械设备操作、使用、维修、更换等环节必须严格执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准；采取有效的安全防护措施及时消除机械设备的安全隐患，全面落实在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志，防止类似责任事故再次发生。
（四）进一步加强安全生产教育和培训
昱昇公司要进一步加强安全生产教育和培训，保证培训教育质量，提高从业人员的安全素质，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，督促从业人员牢牢掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，切实增强从业人员的安全意识、自我保护意识和能力。
（五）加强矿山安全管理
昱昇公司要结合事故教训，举一反三，全面组织开展作业现场风险辨识，科学制定分级管控措施，做好岗位风险分析与告知。强化全员安全生产责任制落实，建立健全并落实好安全事故隐患排查治理制度，加强对矿山作业现场的日常安全管理，提升巡查检查频次，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，并向全体从业人员通报，做到发现一处、整改一批，有效防范和遏制事故发生，确保生产安全。
辽公网安备:21028102000063号
